אני הח"מ מצהיר ותחייב בזאת כדלקמן:

1. הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי הנני עומד/ת בכל תנאי הסף הבאים:

    

2. 2.1 נרשמתי ללימודים בשנת הלימודים האקדמית תשפ"ה (2024-2025).
   2.2 לימודי שנה ראשונה לתואר ראשון או שני במוסד המוכר על ידי המל"ג בשנת הלימודים האקדמית תשפ"ה במוסד המוכר על ידי המועצה להשכלה גבוהה.
   2.3 הנני מתחייב/ת לבצע במהלך שנת הלימודים האקדמית תשפ"ה, ועד לא יאוחר מיום 15.10.25 פעילות התנדבות חברתית בהיקף של 70 שעות לפחות, בהתאם לדרישות מנהל תוכנית המלגות ותוך הקפדה על דיווח נוכחות באמצעים שיוגדרו.
   2.4 הנני אזרח/ית ישראל או תושב קבע
   2.5 לא קבלתי ולא אקבל יותר ממלגה אחת ממפעל הפיס בגין שנת הלימודים האקדמית הנוכחית (תשפ"ה).

    

3. דיווח על שינויים:
   3.1 אם יחול שינוי כלשהו בפרטי חשבון הבנק שציינתי לעיל, הנני מתחייב/ת להודיע על כך באופן מיידי למנהל תוכנית המלגות, בצירוף אסמכתא המעידה על שינוי פרטי החשבון.
   3.2 אם יחול שינוי בכל פרט מהפרטים שמסרתי (לרבות שינוי בתחום הלימודים ו/או במוסד האקדמי בו אני לומד ו/או בכתובת הדוא"ל שלי), אודיע על כך למנהל תוכנית המלגות, תוך 7 ימים מיום השינוי.

    

4. תנאים לתשלום המלגה:
   4.1 אתם תהיו רשאים לבטל את זכאותי למלגה ו/או להפסיק לאלתר את תשלומי המלגה ו/או לקבל ממני החזר של תשלומי מלגה שכבר הועברו לחשבוני ו/או ציוד שנרכש עבורי במסגרת התכנית, תוך 30 יום, בכל המקרים הבאים:
   4.1.1 במידה ולא אעמוד בתנאי הסף.
   4.1.2 במקרה ולא אעמוד באיזו מהתחייבויותיי על פי טופס זה, במועדים עליהם תחליטו בהתאם לשיקול דעתכם.
   4.1.3 במקרה ויתברר כי מסרתי נתונים שגויים ו/או חלקיים בטופס זה.
   4.1.4 אם יחול שינוי בנתונים שנמסרו על ידי והשינוי יפסיק את עמידתי בתנאי הסף ו/או את זכאותי לקבלת מלגה מכל סיבה אחרת.
   4.1.5 אם לא אחתום על טופס זה ו/או לא אמציא מסמך שיידרש על ידי מפעל הפיס ו/או משרד ההתיישבות והמשימות הלאומיות, במועדים שנקצבו על ידכם.
   4.1.6 אם יבוטל ההיתר של מפעל הפיס, כמפורט בסעיף 6.3 להלן.

    

5. מען למשלוח הודעות
   5.1 הודעותיי יישלחו אליכם לכתובת דוא"ל של מנהל תוכנית המלגות, כמפורט לעיל.
   5.2 הודעות תישלחנה לכתובת הדוא"ל שלי, כמפורט לעיל.

    

6. ויתור על חסיון המידע
   6.1 הנני מוותר/ת בזאת על חיסיון המידע אודות מסלול הלימודים, ציונים, אירועי משמעת, פרטי האישיים והתחייבויותיי כפי שנמסרו לעיל, ומסכים/ה כי המוסד בו אני לומד/ת וכל גוף אחר, ימסרו לכם ולמנהל תוכנית המלגות, כל מידע הרלוונטי לפרטים ולהתחייבויותיי דלעיל ולתשלום המלגה על ידכם ו/או על ידי מנהל תוכנית המלגות.
   6.2 הנני  מסכים/ה ומאשר/ת בזאת במפורש כי כל המידע שנמסר על ידי למפעל הפיס במסגרת בקשתי למלגה:
   6.2.1 יישמר במאגר מידע של מפעל הפיס;
   6.2.2 נמסר מרצוני החופשי ובהסכמתי, מבלי שמוטלת עליי חובה חוקית כלשהי לעשות כן;
   6.3 הובהר לי והנני מסכים/ה כי התקשרות זו כפופה לקיומו של היתר תקף למפעל הפיס לעסוק בהגרלות. במקרה שלא יהיה היתר כזה בתוקף, יהיה המפעל רשאי להפסיק את ההתקשרות לאלתר וזאת, מבלי שיהיה בכך כדי להקים לקרן ולמלגאים טענה או עילת תביעה כלשהי כנגד מפעל הפיס.

    

הנני מצהיר/ה ומאשר/ת כי כל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים וכי הנני מסכים/ה לכל הכללים שנקבעו ויקבעו על ידי מנהל תוכנית המלגות ועל ידי מפעל הפיס, בכל הקשור לזכאותי לקבלת המלגה.